Necesidad de un rediseño urgente del sistema de salud
La salud, en Bolivia, está a cargo de todas las escalas territoriales de gobierno —del central, departamental, regional y local—, por lo que todos estos son responsables de prestar servicios y garantizar el acceso de las personas. Sin embargo, el diseño del sistema de salud no parece ser el ideal, ya que presenta demasiadas limitaciones para una gestión eficaz y libre de conflictos por luchas de poder de los políticos gobernantes. Es posible que esto suceda por la inapropiada comprensión, tanto del diseño constitucional para la salud como de la naturaleza de la competencia concurrente.
De acuerdo con la Constitución Política del Estado (CPE), la política del sistema de salud es competencia exclusiva del Gobierno central (art. 298.II.17), mientras la gestión de la salud es competencia concurrente (art. 299.II.2). Ello implica que el diseño del sistema le corresponde al Gobierno central, en tanto la gestión a partir del funcionamiento de ese sistema les corresponde a todas las escalas de gobierno, según defina ese diseño.
Actualmente, el sistema de salud está organizado en tres subsectores: el público, el privado y el de la seguridad social de corto plazo (cajas de salud). El subsector público está organizado en niveles de atención, de lo más básico a lo más complejo, y funciona mediante la derivación ascendente (Ley 475, art. 3; Ley 1152, art. 2.III). Puesto que las políticas públicas son básicamente las leyes, reglamentos y planes, implica que le corresponde al Gobierno central diseñar o rediseñar ese sistema de salud mediante una ley y/o reglamento, así como planificar su implementación. Sin embargo, el funcionamiento de ese sistema, para garantizar el acceso universal de las personas, implica ya la gestión pública de la salud. Puesto que esto es competencia concurrente, corresponde hacerlo mediante todas las escalas de gobierno, salvo el subsector de las cajas de salud, ya que es parte de la seguridad social y esto es competencia exclusiva del Gobierno central (CPE, art. 298.II.16).
Una competencia concurrente es aquella donde el Gobierno central tiene la potestad de hacer la ley —en este caso, en gestión de la salud—, mientras a los gobiernos subnacionales —y al Gobierno central—, les corresponde reglamentarla, planificar la gestión del tema y ejecutarla (CPE, art. 297.I.3), en el ámbito de las responsabilidades asignadas a cada escala de gobierno. Es decir, la ley de la materia emitida por el Gobierno central debe definir con precisión el ámbito de las responsabilidades que le toca a cada gobierno. Así pretendió hacerlo mediante la Ley Marco 031 de Autonomías (art. 81). Sin embargo, se asignó las responsabilidades únicamente de forma parcial: a los gobiernos municipales les asignó hacerse cargo de todo lo referido a la infraestructura pública de salud, equipamiento, medicamentos, insumos médicos y demás requerimientos para hospitales de primer y segundo nivel. Lo propio se les asignó a los gobiernos departamentales para hospitales de tercer nivel, y al Gobierno central para hospitales de cuarto nivel. Recientemente (en 2019), se le dio la misma potestad al Gobierno regional del Gran Chaco tarijeño (único regional existente en el país), para hospitales de tercer nivel en su ámbito territorial (Ley 1198, art. 3.II). Para el funcionamiento de esos niveles de atención, supuestamente cada escala de gobierno ejerce la rectoría de su ámbito territorial, en una lógica de dependencia, cuando la naturaleza de la descentralización boliviana, con equivalencia de sus gobiernos garantizada por la CPE, no debiera permitirlo (CPE, arts. 276 y 297.I; DCP 35/2014: 29-33; SCP 1714, FJ III.7.3.4.6).
Dado que en los gobiernos —debido al estilo de la práctica política— priman las luchas de poder, si un gobierno local tiene antagonismo con el departamental, y este o estos con el Gobierno central, el funcionamiento del subsector público de salud sufre todas las obstrucciones que imposibilitan la prestación de un servicio eficaz. Si un gobierno local desea implementar un hospital de segundo nivel o el gobierno departamental uno de tercer nivel, y si por antagonismo político el Gobierno central no le asigna los ítems para el personal necesario, no podrá hacerlo. Si lo hace, ese hospital estará paralizado hasta que una negociación política, la presión social o el cambio de gobierno lo haga funcionar. De igual manera en viceversa.
Actualmente, tanto el sistema como la gestión de la salud están diseñados de forma poco definidos, sin autonomía y mediante demasiadas leyes y reglamentos dispersos, generando una complejidad innecesaria en su consulta, entendimiento y aplicación, tanto para la población como para los propios gobiernos y administradores de la salud. Es necesario replantear el diseño del sistema de salud de forma claramente delimitado, con autonomía de gestión y ordenado en una sola ley, pudiendo hacerse otra para cada subsector de salud o una ley para todo lo referido a la gestión, garantizando un funcionamiento eficaz de todos los subsectores, en especial el del público. Si, por ejemplo, el gobierno local se hace cargo del primer y segundo nivel de atención de la salud de forma integral, desde la infraestructura hasta los ítems y todo el funcionamiento de forma absoluta, del mismo modo el gobierno departamental del tercer nivel y el Gobierno central del cuarto nivel, muy probablemente los obstáculos por las peleas políticas ya no interferirían. Una autonomía integral (sin dependencia) de cada gobierno respecto de los niveles de atención de la salud ayudaría mucho en la eficacia de la gestión, con lo cual, la garantía del acceso a la salud sería mucho más efectiva.
En estos tiempos de crisis sanitaria es cuando más se ha sentido la deficiencia del sistema y de la gestión de la salud en el país, y las consecuencias han sido y están siendo fatales. Esto hace urgente pensar en rediseñar tanto el sistema como la gestión de la salud. Si los gobernantes no tienen la voluntad o las logias económicas de los médicos no lo permiten, habrá que hacerlo mediante iniciativa legislativa popular, para que se apruebe por decisión directa de las y los ciudadanos, vía referendo.
CARLOS BELLOTT L.
Experto en derecho constitucional ligado al régimen competencial y organizacional del Estado